C.O.N.I. COMITATO PROVINCIALE DI TREVISO

SPORT MANAGEMENT CENTER

PROVINCIA DI TREVISO

 

CORSI  DI FORMAZIONE E PREPARAZIONE ALL’USO DEL DEFIBRILLATORE NELLA PARATICA SPORTIVA

MAGGIO  2007                                                                            opzione A

Sabato 19 Maggio  2007  da ore 9 a ore 13

° Stage dedicato all’uso del defibrillatore  - Apprendimento teorico                Numero chiuso- 25 adesioni

MAGGIO  2007                                                                           opzione B

Sabato  26 Maggio  2007 da ore 9 a ore 13

° Stage dedicato all’uso del defibrillatore - Apprendimento teorico                Numero chiuso- 25 adesioni  

GIUGNO  2007                                                                            opzione A

Sabato  9 Giugno  2007 - mattino – da ore 9 a ore 13

° Stage dedicato all’uso del defibrillatore   Apprendimento pratico        Numero chiuso- 25 adesioni

GIUGNO  2007                                                                            opzione B

Sabato  9 Giugno 2007 - Pomeriggio – da ore 14,30 a ore 18,30

° Stage dedicato all’uso del defibrillatore - Apprendimento pratico -               Numero chiuso- 25 adesioni

ALBERGO ALLA PINETA -BIADENE DI MONTEBELLUNA (TV)

Via Brigata Campania, 42/a  tel.  0423 302831 fax 0423 302846

SCHEDA DI ADESIONE Il sottoscritto _______________________________nato il _________

 

residente in Via _____________________  n° ____  CAP ____    Citta' ________________________ Prov ____                               

 

C.FISCALE ______________________   Tel ________________________  Fax ______________________                    

 

e mail ___________________________________ 

 

Chiede di poter essere iscritto   ai corsi di formazione e preparazione all’uso del defibrillatore nella pratica sportiva 2007 -                                          

Il sottoscritto dichiara inoltre: di optare per   opzione A [    ]  opzione B [     ]

 

[   ] di aver partecipato come corsista nell’anno [             ]                        [        ] di essere nuovo corsista

 

Costo dell’iscrizione a carico: [      ] del corsista  [    ] della società di appartenenza

 

Societa' sportiva:  _________________________________________________________________________

 

Sede legale Via ________________________ n° _____  CAP ____  Citta' ______________________ Prov. ___                                      

 

C.FISCALE  __________________________ P.IVA : ______________________________                                                                                                               

 

N° 2 Stage formativi 2007 di complessive 8 ore

€ 100 ( compresa polizza assicurativa) per corsisti  SMC iscritti negli anni 2004/2005 e 2005/2006 2006/2007

€ 120 ( compresa polizza assicurativa) per nuovi corsisti

 

La quota di adesione dovrà essere versato entro 24 ore dall’inizio delle lezioni e/o dello stage

 

Il modulo di iscrizione , debitamente compilato e sottoscritto va recapitato entro il 18 Maggio 2007

CONI di Treviso – Via Giacomelli n. 16 -  31100 Treviso

Tel 0422540290   Fax 0422549259   e mail : treviso@coni.it

 

Oggetto: manifestazione di consenso al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto autorizza il C.O.N.I. Comitato Provinciale di Treviso a trattare le informazioni contenute nella presente scheda nell’ambito previsto dalla Legge 675/96 per utilizzo conforme alle attività dell’Ente. La raccolta dei dati verrà trattata elettronicamente in conformità con le leggi vigenti, cioè inseriti in una banca dati, che consente l’accesso ai servizi resi dal C.O.N.I..

 

DATA  _________   Firma   ________________

 

 

 

 

LO STAGE POTRA ESSERE ATTIVATO SOLO IN PRESENZA DI UN CONGRUO NUMERO DI ADESIONI

GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE